【蔡教授在央视10套聊骨质疏松】12月22日 中午13:25,解放军总医院骨科医院关节外科主任医师、美德瑞关节外科中心名誉首席专家蔡谞教授将做客央视10套科教频道的“科技之光”栏目,谈一谈《你不知道的骨质疏松》。欢迎各位收看。央视直播网址http://t.cn/zWo8q5n
什么是骨关节炎? 骨关节炎(osteoarthritis,OA)又称老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病。本病在全身多数关节均可受累,较常累腰椎、手指间关节以及下肢负重关节如膝关节、髋关节等,临床又以膝关节发病率最高,对患者生活质量影响最大。各种骨科书籍对于OA的介绍已经相当丰富,本文仅仅是笔者在临床诊疗中对于以膝关节主的骨关节炎的一点浅见,供大家参考。 OA多见于中老年人,在60岁以上老年人发病率高达40%-50%,女性多于男性,尤其多见于绝经后女性。由于本病在早期仅以关节轻度疼痛为表现,患者就诊率不高,待疾病发展到晚期时关节疼痛严重,关节畸形,功能受限,治疗方法有限,严重影响老年人的生活质量。 发病原因是什么? 目前对于骨关节炎病因尚未完全明了,一些与创伤、先天畸形、感染、代谢及神经性疾病有关的OA,称为继发性OA。多数OA缺乏明确病因,称为原发性OA,多与遗传,重体力劳动和老龄化有关。上述这些原因会导致关节生物力学环境的紊乱、关节软骨退变和破坏,最终影响到关节下骨出现疼痛症状和关节畸形。以下原因可导致OA的发展: 老年化原发性OA在老年人多见,但病检证实在一些老年人中并不发生OA,所以OA并非衰老的必然结果,年龄增大只是增加了OA发生危险性 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏在关节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖基质中,软骨细胞和基质之间持续存在合成与降解的平衡,而代谢平衡又受关节液生长因子和酶的调节。以上任何因素的改变均会引起OA。 关节力学改变 1)软骨损坏的局部因素是异常载荷,包括一次性超负荷的应力及反复多次损伤应力(如体重超重),会造成软骨退变、缓震性能减弱和软骨下骨的硬化。 2)软骨润滑和减震作用消失后,会引起局部软骨下骨的硬化和骨质增生。 3)韧带、半月板损伤及软骨磨损引起的关节不稳也会加速OA的发展 如何诊断及鉴别诊断? 诊断 多数骨关节炎的诊断并不困难,主要通过症状、体征和影像学检查进行诊断。少数不典型病例需要与类风湿关节炎,强制性脊柱炎等自身免疫性疾病鉴别时需要进行抽血检查。下面谈谈门诊接诊患者时如何快速准确的诊断骨关节炎。 骨关节炎诊断应从患者进入诊室开始,由于我国骨关节炎患者早期就诊率不高,来院就诊的病人大部分为晚期病人,多数这类病人有一些共同特点:“多为老年女性,多数体重较大或可看出有长年体力劳动史,关节畸形(“O”形腿),跛行或需要器械辅助行走。”上述特点在患者踏入诊室时,医生即会有初步印象。下面以临床最常见的膝骨关节炎为例,从症状,体征和辅助检查几个方面简述一下本病的诊断 症状膝骨关节炎患者常见主诉为膝关节疼痛,多为双侧,双侧疼痛程度不一,并可出现交替加重,多不能明确具体部位和性质,可放射至大腿及小腿。疼痛多在行走后出现,随病情加重行走距离逐渐缩短。患者也可出晨僵,静息痛和夜间痛等表现。 体征患病早期可无任何体征,随着病情发展可出现膝关节肿胀,畸形。以内翻畸形和屈曲畸形为主。 影像学表现膝关节OA最主要的影像学检查为膝关节站立正侧位X线,摄片范围应包括股骨和胫骨中段。强调站立位的原因是当患病膝关节承受体重负荷时,我们可以清楚观察到关节间隙狭窄和下肢力线的变化。如卧位摄片患病关节仍可显现正常关节间隙和下肢力线,影响对病情严重程度的判断。注意在摄正位片时,下肢旋转和屈曲均可影响到下肢力线是否正常的判断。膝关节OA在正位X线片上的表现主要为关节间隙狭窄或消失、下肢力线异常、胫骨和股骨关节面边缘可见“骨刺”(骨赘)形成。临床多见内侧间隙减小和内翻畸形。侧位X线可观察髌股关节间隙狭窄,关节面前后“骨刺”(骨赘)形成情况。 鉴别诊断 骨关节诊断并不困难,在症状、体征不典型时需要和类风湿关节炎,强制性脊柱炎等自身免疫疾病相鉴别,通过影像学表现和血液标志物检查鉴别并不难,在此不详述。 OA的治疗 1.中、早期OA的治疗 中、早期OA的治疗原则是改善症状、延缓病情发展。以非手术治疗为主。在患者出现症状而关节软骨尚未出现明显病变,关节间隙尚未变狭窄时即开始预防性综合治疗。 (1)减少关节使用负荷。减轻体重,减少长时间行走、频繁上下楼梯、爬山以及各类对关节运动负荷较大的运动。在正常生活工作范围内尽量减少关节活动强度。 (2)肌肉功能锻炼。为保持膝关节稳定、减少股四头肌萎缩,应进行股四头肌功能训练。以静力非负重锻炼为主,如直腿抬高、抗阻膝关节伸直训练。推荐肌肉控制性收缩训练,而不是肌肉高频率收缩、舒张训练。即控制股四头肌在收缩状态持续一段时间,再放松休息。反复进行。游泳锻炼也是一种很好的方法。 (3)药物治疗。目前OA的治疗药物多为改善症状和延缓病情发展类药物,对疾病本身的逆转并无太大作用。 a. 改善疼痛症状可选用非甾体类抗炎药(NSAIDS),选择性COX-2抑制剂如“塞来昔布”消化系统副作用较小,推荐使用。NSAIDS类药物配合缓解肌肉紧张药物对于症状缓解更加有效,这类药物主要有“盐酸乙哌立松”等。 b.硫酸氨基葡萄糖作用为营养软骨,改善软骨代谢,延缓病情发展。 c.关节腔注射玻璃酸钠可增加关节润滑,减轻症状。但需要熟练的关节穿刺技术和无菌观念。 (4)物理治疗。很多可以缓解症状的物理治疗如热疗,冲击波治疗等均可用于OA治疗,但应避免暴力推拿按摩。 2.晚期OA的治疗 晚期OA的治疗方法有限。治疗原则是尽可能缓解患者症状,恢复关节功能,提高患者的生活质量。不管是选择非手术治疗还是手术治疗都以上述原则为标准。 (1)非手术治疗。所有中,早期的非手术治疗方法均可用于晚期OA治疗,但多数治疗效果不佳。 (2)关节镜手术治疗。以笔者经验,关节镜手术仅用在伴随膝关节半月板损伤或游离体形成的病例,这类病例行关节镜手术仅仅是为了解除关节绞索症状。单纯行关节镜冲洗治疗对于多数患者疼痛症状的缓解仅短时间内有效,一般为4-6个月,意义不大。 (3)截骨术。各种类型截骨术主要是通过改变膝关节关节力线,将关节负重由病变间室转移至较正常间室来达到改善症状的目的。由于其适应症较窄,并发症较多。且随着膝关节置换术的成熟,截骨术在临床的运用机会极少。 (3)关节置换术。对于晚期OA,膝关节置换术(TKA)可以有效缓解患者疼痛,重建关节功能,提高患者的生活质量。膝关节置换术在临床使用已有40多年,现在不管是假体设计、材料、手术器械,还是手术技术都已非常成熟。假体寿命在理论上已超过20年,有学者进行15年的术后随访,假体生存率在94%以上。膝关节置换手术本身较复杂,在此不做详述。但笔者对于膝关节置换术想强调两个问题: a.那些患者适合TKA 我的观点是:手术目的一切以改善症状,重建关节功能,改善患者生活质量需要为出发点。一些年轻患者因为先天发育和其他疾病导致OA,症状较重,关节功能缺失已严重影响生活。不能因为患者年龄较小而缩小手术适应症。同时对于另外一些患者,也不能盲目扩大手术适应症。比如一些老年患者的X线表现已经比较严重,但自感症状较轻,关节功能尚未对生活造成较大影响。更有一些患者把膝关节置换当成矫形和整容手术。此时扩大手术适应症会带来不良后果。应时刻牢记我们治疗的是患者的症状而不是X线片。 b.膝关节置换术后康复非常重要 对于改善晚期OA的膝关节功能,手术顺利完成只进行了50%的工作,术后的康复训练对于TKA术非常重要。人工膝关节置换术后的康复治疗已经成为手术不可缺少的一部分。通过术后早期的持续被动运动练习(CPM)、关节活动度练习、步行练习、物理治疗以及晚期的股四头肌肌力训练等方法,达到预防术后并发症、改善膝关节活动范围和恢复步行能力的目的,使得手术的最终疗效达到了一个很高的水平。同时需要注意膝关节置换术后的康复训练痛感较强,患者会有逃避心理。在术后3个月内有些患者会因为关节功能逐渐恢复,痛感逐渐减轻,感觉比术前有很大提高而满足,如果此时停止训练会使最终的手术效果大打折扣。所以我们强调术后康复训练需要在良好的镇痛治疗下进行,术后3个月内应持续进行,并定期随访复查,医师应监督指导患者完成全部康复治疗,从而最终获得完美的手术效果。 TKA手术从适应症选择、术前计划、手术技巧很术后康复等多方面来说是一个系统工程,忽视任何一方面都会带来不良后果。
《基层医院 医师在线》周报2014年10月13日C1版发表了向我约的“世界关节炎日”稿件——世界关节炎日:关注骨性关节炎。
骨科是个大科,在大医院或专科医院,骨科至少分几大专业:关节外科(主治四肢关节的疾病),脊柱外科(主治从颈椎到腰椎的疾病),创伤外科(主治骨折、各种肢体外伤),骨肿瘤外科(主治骨骼及周围软组织相关肿瘤)等,所以挂大医院的骨科专家号一定要了解清楚各专家的专业,避免看病走弯路耽误功夫。
为方便病友们就诊,写下本指南供参考。一、在解放军总医院(301)挂号就诊门诊时间:每周四上午出骨科专家门诊。挂号方式:如果您有以本人名字开户的以下4家银行(工商银行、农业银行、中国银行、建设银行)的银行卡,建议您在301医院门诊楼的自助挂号机上挂号(24小时开放,门诊挂号大厅及门诊各层均设有自助挂号机),可挂8日内(含当日)的号;或通过互联网在与301合作开通银医服务的网上银行(中国银行、中国农业银行、工商银行、建设银行)挂号。其他预约方式(北京市预约挂号平台、114电话预约等)您也可以试试看。您挂号时,依次选择——外科——骨科,就能看到我的名字。挂号费:14元。如何侯诊:1. 预约挂号的病友请先在门诊自主机上打印挂号条。请您注意预约时的提醒,就诊当天请不要迟到,以免错过取号时间。2. 根据挂号条上的提示,前往门诊二楼外科专家诊区侯诊。3. 在门诊二楼外科专家诊区,请您持挂号条扫码。请牢记扫码机附近屏幕上显示的您的就诊序号。扫码后,请在27号诊室门口就座,等待叫号就诊。我每个月会有出一次周末专家门诊。具体时间我会在每月月初公布。二、在美德瑞关节外科中心挂号就诊每周三或周五下午我会在美德瑞关节外科中心(位于北京)出诊。如果需要,您可提前预约,预约电话: 400-032-0928。三、关于加号在301医院出诊时常有病友临时来找我加号,如果时间精力允许,我非常愿意给需要的病友加号。但在通常情况下,由于就诊患者过多,为了保证已经挂号病友的就诊质量,我不会同意加号。建议另约我在美德瑞关节外科中心出诊时前来挂号就诊。如果门诊时间有调整或停诊,我会及时发布公告。外科医生是手术医生,站在手术台上,需要足够的体力和精力。请病友们理解,予以配合! 20140811
很荣幸被“大刚导医“推荐。 大刚是一位热心人,他自己跑医院,观察各个医院和医生,免费给患者推荐他认为不错的医生。 北京电视台专门给他做过一期节目。他来过我的诊室,我见过他,确实是位挺热心的男士。 后来就常有病人拿着他的服务便条在我专家门诊时来找我加号。20140923
网上求医成了一种新的方式的,但是因为医生不能亲自检查各项体征,有时是有些局限性的,所以患者应尽可能提供详细准确的资料。X线片、CT、MRI是非常重要的资料。用数码相机可以拍摄CT、MRI、X线片的经历,但是怎样拍得更好呢?如果想拍的效果更好,还有有些技巧需要注意的。一、器材要求:1.数码相机:500万象素以上为佳,这样可以一次摄下整张片子,焦距要对准,不要用闪光灯。2.三脚架:一般的足够用了,只要能支起相机即可,不必担心抖晃)。如果没有三脚架,那就要确保手要稳,一旦有所晃动,照片效果肯定不好。3.观片灯:就是内有日光灯管的灯箱,大家在医院可能都见过。能够置入一张片子足够,过大则会出现背景太亮导致照片边缘模糊,可以用其它片子遮挡光亮。问题是,一般家庭没有观片灯怎么办?4.代替观片灯的方式:A、电脑显示器:,如果片子较小,可以用显示器作背景。调到最亮,将屏幕调成白色(这个还有人不会吗?)。还有一个办法,点击“开始”-“所有程序”-“附件”-“记事本”,记事本想必大家都知道,打开记事本,最大化,桌面就变白了。B、白天的窗玻璃(未装防盗窗,否则会有阴影留下)。可以将被拍摄的胶片用胶带固定于清洁的窗户玻璃上(最好是没有图案花纹的毛玻璃)。窗户玻璃外的背景应当是没有任何景象的无云的天空,不能有诸如建筑物、树木、云彩等背景,也不能让阳光直射窗户玻璃,以防这些背景图像通过窗户玻璃映入拍摄的画面中,干扰拍摄效果。二、步骤:要声明一点,普通数码相机如果操作熟练也可以达到好的效果,当然,如果相机有较多的功能,就按照以下的方式拍摄。1.保持室内黑暗(目的是为了减少片子反射室内物体、拍摄人及相机机身导致干扰)。拍摄时最好用遮光板遮住来自观片灯或窗户玻璃多余的光线。要注意保持被摄片与相机镜头垂直,也就是说X光片要拍的很正才行,不要仰着拍、俯视拍,更不要斜着拍。一般使用自动曝光系统,但应将曝光模式设定在多点曝光或平均测光上,切忌使用点测光。镜头的使用最好在中焦或长焦端,少用广角,以免画面出现变形。2.三脚架支起相机使相机镜头对准片子中心(如果你的三脚架质量很好,可以竖放片子,同时将相机竖放,但是简易三脚架相机竖放时不能够很好的垂直)。如没有三脚架,拍摄时应双手持相机,并将手或肘部支撑在桌子或椅子等固定的支撑物上,按快门时注意屏住呼吸,防止图像出现抖动。3.将片子横向置入观片灯(如果宽度不够,可以将观片灯放倒)(至于为什么横放,相机正常拍片都是宽>高,这样放置可以用最大版幅纳入图片资料)4.调整相机参数:分辨率设为最高,关闭闪光灯,设图片色彩为黑白(如果有这项功能).如果要病灶局部的特写则要开启微距。5.使相机离开片子约1米远,适度拉伸相机光学变焦,保证片子全部图像纳入取景范围,如果放至最大不能使图像满幅,可以移近相机。注意:拉伸变焦不能达到数码变焦的位置,大多数码相机变焦时都会在屏幕上显示出光学变焦与数码变焦之间的分隔线。这样做的目的是为了减少相机机身被观片灯照亮后的反光,并且可以减少拍摄图片的畸变,如果相机开启了微距,距离观片灯很近,这样拍摄的图片就不是正方形了。6.开启相机的延时拍摄功能,轻按下快门对焦,然后按到底,离开相机,避免震动,等待相机数秒后自动完成拍摄。。CT、MRI及X线片拍摄骨一般暴光时间1/1500秒到1/60。其中CT片骨窗选1/400,MRI选1/250,CR片选1/600,普通X线片视亮度而定。焦距一般选2.8或3.5即可。7.检验拍摄效果,如果拍下的图片质量合格,在相机屏幕上放至最大,可以看清片子上的文字等信息。当然,最好将照片导入电脑,用显示器查看拍摄效果。这样拍片能够最大限度的拍摄出质量上乘的照片,并且图片一致性很好,避免了抖晃所致的模糊,减少了照片的变形,实际操作中能够起到事半功倍的效果。三、拍摄X光片、CT和MRI的进阶技巧。会拍了,还要知道怎么样的片子才是拍得好的。X线片的拍摄进阶技巧:在X线片上,病人的姓名、X线编号、检查日期、检查医院、左右侧等汉字或英文数字信息一般标示在X线片的上下两端及侧边,因此拍摄X线片时应当将整张X线片完全摄入,才能清楚地反映X线片的所有信息。根据片子上标示的信息,注意片子不要放反了。数码相机选择自动拍摄模式,肖像场景模式,禁用闪光灯,图像分辨力1280×960(约120万像素或1.2M),图像质量选择精细模式。根据X线片的大小调整拍摄距离,半按快门自动进行对焦,完全按下快门进行拍照。核磁共振(MRI)及CT片的拍摄进阶技巧:首先拍摄整张的核磁共振(MRI)及CT片,方法和X线片的拍摄方法相同,图像分辨力应大于2272 ×1704(约400万像素或4M),最好能达到500万像素或5M,这样便于医生对每一张小的图片进行分析。再按照从左至右、从上向下的顺序拍摄每一张小的图片,注意应当包括每一张小片子上下左右标示的关于病人的姓名、编号、检查日期、检查医院、扫描层面等汉字或英文数字信息。由于每一张小片子图像小,拍摄距离近,摄影距离约25cm-50 cm,在拍摄时一定要启用微距或超微距摄影功能才能拍摄清楚。禁用闪光灯,图像分辨力800×600(约48万像素或0.5M,VGA),图像质量选择精细模式。半按快门自动进行对焦,完全按下快门进行拍照。四、拍摄后检查拍摄完成后,一定要在电脑上将所有图像回放浏览一遍,看看图像是否包含了胶片周围所有的标示信息。通过观察所拍摄的相片四周的汉字或英文数字等标示内容是否清楚来判断所拍摄的内容是否清楚,如不清楚应当重新拍摄。一般有两种原因导致所拍相片不清楚,如发现相片四周的汉字或英文数字有重影,则表示拍摄时相机有抖动,处理方法是使用三脚架、开启相机的防抖功能、加用快门线等措施;如发现相片四周的汉字或英文数字不清楚但没有重影,往往是对焦不对,在拍摄核磁共振(MRI)及CT片的小幅图像时如没有使用微距或超微距摄影功能容易导致对焦不对、图像不清,因此,在半按快门进行自动对焦,如对焦灯闪烁,表明没有正确对焦,应当检查对焦模式是否正确。五、拍摄需注意的问题1、患者手举X片。这样拍摄的问题是:片子角度不正,焦距很难对准,片子拍的太小,医生难以看清。2、为了拍全而斜着拍摄。主要问题是拍摄角度不正,医生斜着看片怎么看得清呢?原文载于 http://www.imedera.com/数码相机拍摄x光片、ct、mri的方法技巧/作者:潘岩